טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
במידה וקיים 2 רכבים
צילום תג נכה לרכב מזכה צד ראשון
צילום תג נכה לרכב מזכה צד שני
תעודת לקוי ראייה/עיוור או מסמך מהמוסד לביטוח לאומי המעיד על אחוזי זכאות
סיכום מצב רפואי מרופא משפחה הכולל את המלצתו
בבעלות הנכה,בעלות אחרת - מחייב הצהרה
רישיון בתוקף (הנכה או הנוהג עבורו)
במידה ונתבקשת לצרף אישורים נוספים
צילום ת.ז עם ספח כתובת מגורים של הנכה
