שינוי מספר רכב בתמרור

פרטי תושב

סוג זהות (חובה) ת''ז דרכון

מספר זהות (חובה)

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

טלפון נייד (חובה)

טלפון (חובה)

דואר אלקטרוני (חובה)

מגורים

רחוב (חובה)

מספר בניין (חובה)

בעלות הדירה/הבית של הנכה (חובה) כן לא

מספר דירה (חובה)

מיקוד (חובה)

האם ישנה חנייה פרטית במקום המגורים (חובה) כן לא

פרטי רכב

מספר רכב ישן (חובה)

מספר רכב ישן 2

מספר רכב חדש (חובה)

מספר רכב חדש 2

בעלות רכב - של הנכה? (חובה) כן לא

האם הנכה נוהג ברכב (חובה) כן לא

צרופות

ניתן לצרף מסמכים מסוג: bmp, gif, jpg, jpeg, pdf, tif, xls, xlsx, doc, docx

צילום תו נכה צד ראשון(חובה לצרף את שתי הצדדים של התו) (חובה)

צילום תו נכה צד שני (חובה)

אישור על אחוזי נכות (חובה)

סיכום מצב רפואי (חובה)

רישיון רכב (חובה)

רישיון נהיגה (חובה)

אחר

תעודת זהות (חובה)

חתימה

שם מגיש הבקשה (חובה)

חתימת מגיש הבקשה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

האם דף זה עזר לך?