פרטי התושב הזכאי
סוג זהות (חובה) שדה חובה
פרטי מגורים
בעלות על הנכס במקום המגורים המבוקש (חובה) שדה חובה
האם ישנה חנייה פרטית במקום המגורים (חובה) שדה חובה

במידה ויש רכב נוסף יש לרשום זאת בקטגוריה של רכב 2

בעלות רכב - של הנכה? (חובה) שדה חובה
האם הנכה נוהג ברכב (חובה) שדה חובה
האם יש רכב נוסף

במידה וקיים רכב נוסף יש למלא

צרופות                                                   
ניתן לצרף מסמכים מסוג: bmp, gif, jpg, jpeg, pdf, tif, xls, xlsx, doc, docx

צילום תג נכה לרכב מזכה צד ראשון

צילום תג נכה לרכב מזכה צד שני

תעודת לקוי ראייה/עיוור או מסמך מהמוסד לביטוח לאומי המעיד על אחוזי זכאות

יש לצלם את הספח כך שניתן לראות את הכתובת

סיכום מצב רפואי מרופא משפחה הכולל את המלצתו

בבעלות הנכה,בעלות אחרת - מחייב הצהרה

במידה ונתבקשת לצרף אישורים נוספים

Browser not supported