טפסים

הנני מצהיר/ה בזאת כי:

ידוע וברור לי כי שער ''אגן איילות'' מוביל ציר 443 ישירות לגבעת זאב וכי  המשמעות היא מעבר לתחומי היישוב ללא מעבר או בדיקה במחסום מחנה עופר.

לפיכך הנני מצהיר/ בזאת כי כל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים וכי אני מתחייב לנהוג על פי הנהלים הבאים:

1. הנני מתגורר/ת בגבעת זאב.

2.אני מתחייב/ת לא להעביר את המדבקה לאף גורם או אדם אחר.

3.אני מתחייב/ת להדביק את המדבקה על הרכב ולהחזיר את המדבקה במידה ואשנה אצ מגורי או אחליף רכב.

4. ידוע לי כי במידה ולא אחזיר מדבקה ישנה לא אוכל לקבל מדבקה חדשה במידה ואחליף רכב.

5. מצהיר/ה בזאת כי ידוע לי שאסור להכניס פועלים או/ו סחורה משער זה.

חתימה (חובה) שדה חובה

Browser not supported נקה חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימה